致1人死亡!重庆一水泥厂发生事故,生产总经理等被处罚
12月16日,重庆市彭水县应急局发布《彭水县茂田能源开发有限公司“9.9”一般车辆伤害事故调查报告》显示,2025年9月9日13时10分许,彭水自治县茂田水泥厂员工周宇(男,苗族,身份证号:51230119********95,户籍地:彭水自治县绍庆街道下坝街500号4-33),被装载机司机李显合发现埋压在进煤上料口筛网堆积的煤堆下,后经送彭水自治县人民医院抢救于当日14时无效死亡。直接经济损失120万余元。
彭水县茂田能源开发有限公司“9.9”一般车辆伤害事故调查报告
2025年9月9日13时10分许,彭水自治县茂田水泥厂员工周宇(男,苗族,身份证号:51230119********95,户籍地:彭水自治县绍庆街道下坝街500号4-33),被装载机司机李显合发现埋压在进煤上料口筛网堆积的煤堆下,后经送彭水自治县人民医院抢救于当日14时无效死亡。直接经济损失120万余元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)和《重庆市安全生产条例》的规定,按照彭水自治县人民政府《关于授权县应急管理局调查处理生产安全一般事故的决定》(彭水府发〔2025〕7号)要求,决定成立由县应急管理局牵头,县人民政府办公室、县公安局、县总工会、县经济信息委等单位组成的彭水县茂田能源开发有限公司“9.9”一般车辆伤害事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请县纪委监委和县检察院参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、查阅资料,人员问询等,查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。
事故调查组经调查认定,彭水县茂田能源开发有限公司“9.9”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故背景
经过调查发现:1.死者周宇为彭水自治县茂田水泥厂员工,工作岗位系烧成车间进煤巡检工,日常负责调度和指挥装载机转运煤炭和矿石,还负责清理上料口和开关传送带;2.李显合系装载机班组长和事发时装载机司机,李显合与所驾驶的装载机均为重庆通渝橡胶制品有限公司委派,彭水自治县茂田水泥厂(彭水县茂田能源开发有限公司)与重庆通渝橡胶制品有限公司签订的铲车(装载机)租赁协议中约定,装载机司机安全教育培训、日常安全管理以及装载机作业安排均由彭水自治县茂田水泥厂全权负责,在厂期间的安全责任亦由彭水自治县茂田水泥厂全权承担;3.事发前周宇在上料口筛网处作业,李显合驾驶装载机往上料口铲倒煤炭。
(二)涉及装载机情况
涉事装载机:品牌型号:龙工牌轮式装载机LG863N,机械环保代码:LSH0863NTKB706542,所有人:重庆通渝橡胶制品有限公司。
(三)事故相关单位概况
1. 彭水自治县茂田水泥厂(彭水县茂田能源开发有限公司)。营业执照(统一社会信用代码:915002437500722065);类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);住所:重庆市彭水自治县新田乡马峰村;法定代表人:张红伟;注册资本:10000万元;成立日期:2003年06月06日;登记机关:彭水苗族土家族自治县工商行政管理局;经营范围(许可项目):许可项目:水泥配料用页岩;水泥用石灰岩露天开采(须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动);水泥制造、销售;石材、建筑材料(不含危险化学品)、装饰材料(不含危险化学品)、混凝土、百货、五金交电、家具、工艺美术品(文物、象牙及其制品除外)销售;余热发电;电力销售(依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。
2.重庆通渝橡胶制品有限公司。营业执照(统一社会信用代码:91500120*******K7Y);类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);住所:重庆市璧山区璧泉街道金剑路424号附36号;法定代表人:刘琼;注册资本:500万元;成立日期:2024年09月30日;登记机关:重庆市璧山区市场监督管理局;经营范围(许可项目):许可项目:道路货物运输(不含危险货物);特种设备安装改造修理。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准) 一般项目:橡胶制品销售;合成材料销售;塑料制品销售;高品质合成橡胶销售;轮胎销售;机械设备销售;普通机械设备安装服务;电子、机械设备维护(不含特种设备);特种设备销售;汽车零配件零售;汽车零配件批发;建筑工程用机械销售;润滑油销售;五金产品零售;五金产品批发;工程管理服务;招投标代理服务;装卸搬运;专业保洁、清洗、消毒服务;通用设备修理;机动车修理和维护;汽车拖车、求援、清障服务;专用设备修理;电气设备修理。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。
(四)相关当事人概况
1. 周宇,男,苗族,殁年54岁,身份证号:51230119********95,户籍登记地址:彭水自治县绍庆街道下坝街500号4-33。生前系彭水自治县茂田水泥厂烧成车间进煤巡检工,在此次车辆伤害事故中死亡。
2. 李显合,男,汉族,现年57岁,身份证号:41302619********77,户籍登记地址:河南省信阳市固始县胡族铺镇黄岗村姜洼组24号。工作岗位为铲车(装载机)班组长,系此次事故涉事装载机司机。
(五)事故发生经过
2025年9月9日12时10分许,李显合向周宇打招呼要回宿舍吃午饭后随即先行离开现场,李显合于13时许回到事故现场后,并未与周宇取得联系,也没有下车查看上料口是否有人,便驾驶装载机将堆煤场的煤炭转运倾倒至上料口筛网,随后在附近停车休息等待,13时10分许,李显合前去上料口查看煤炭是否漏完,发现上料口筛网上方有一个红色安全帽,还有一个人被煤堆埋压,随即给公司领导电话报告,厂里迅疾组织工人对周宇实施紧急救援,现场其他工人拨打了120电话,新田镇卫生院救护车来到现场将周宇转送至彭水自治县人民医院救治,后经抢救无效于当日14时死亡,此次事故导致直接经济损失120万余元。
(六)事故相关鉴定情况
《重庆中开重电司法鉴定所司法鉴定意见书》(编号:重电司鉴2025车鉴字074号)鉴定意见:1.被鉴定无牌轮式装载机轮胎胎冠花纹及深度符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》9.1相关条件;2.未发现被鉴定无牌轮式装载机转向系统、灯光系统、制动系统性能存在机械方面的问题。
《重庆市彭水自治县公安局物证鉴定室鉴定文书》(彭公鉴病理〔2025〕37号):周宇符合窒息死亡。
(七)事故现场概况
事故现场情况:现场位于重庆市彭水自治县茂田水泥厂烧成车间堆煤场上料口筛网,上料口正前方(正东方向)为堆煤场,筛网下方为传送带,左侧(正南方向)传送带经过左转90度后(正东方向)连接至煤一体化堆场(圆煤仓)。筛网长和宽大约为2000mm*1500mm,单根钢条宽度约50mm,间距约100mm。
(八)死者抢救情况
事故发生后,事故单位第一时间组织工人将周宇救出,新田镇卫生院救护车将周宇送彭水自治县人民医院救治,于当日14时抢救无效死亡。
(九)人员伤亡和直接经济损失情况
1. 本次事故造成周宇一人死亡。
2. 本次事故造成经济损失120万余元(包含一次性工亡赔偿金、抚恤金、丧葬费、抢救费等)。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故应急救援处置情况
事故发生后,彭水自治县公安局新田镇派出所、新田镇人民政府等单位接到报告后立即派员赶赴现场处置。
截至目前,事故得到有效控制,暂无不稳定因素。
(二)事故应急处置评估情况
事故发生后,彭水自治县经济信息委、彭水自治县公安局、彭水自治县应急管理局、新田镇人民政府等相关单位在接到事故信息后立即响应,应急处置工作开展有序,责任落实到位。
三、事故原因分析
经过相关人员问询和公安提取资料佐证,综合分析研判得出:事故发生时,周宇未在上料口正前方设置安全警示标志标牌,违规在上料口筛网处实施煤炭堵塞清理作业,违反公司上料工作岗位安全操作规程;李显合吃完午饭后返回现场,在无人指挥的情况下,也未对上料口周边进行安全确认的前提下,驾驶装载机实施煤炭转运作业,违反公司上料工作岗位安全操作规程。两人违章作业是导致此次事故发生的直接原因。事故单位和主要负责人董希良未认真履行安全生产工作法定职责是导致此次事故发生的间接原因。
四、相关监管单位安全履职情况
(一)彭水自治县经济信息委
作为事故企业行业主管单位,彭水自治县经济信息委履行了以下职责:一是制定了2025年安全生产监督检查计划;二是召开了安全生产工作会议和重点监管企业专题会议进行安排部署;三是开展了日常安全生产监管工作并建立了安全隐患排查治理台账;四是开展了风险研判并形成风险清单;五是与行业重点监管企业签订了安全生产目标管理责任书;六是贯彻执行并转发和印发了有关本行业安全生产工作文件和会议精神;七是制定了重点企业安全监管方案并落实了监管责任;八是对彭水县茂田能源开发有限公司有关资质实施了备案登记;九是向事故调查组提交了安全工作履职报告。经调查发现,彭水自治县经济和信息化委员会及其有关工作人员已依法履行了法定职能职责。
(二)彭水自治县应急管理局
作为工贸行业安全生产工作主管单位,彭水自治县应急管理局履行了以下职责:一是明确了工贸安全生产工作监管职能职责,设立了专门业务科室和工作人员;二是制定了2025年安全生产监督检查计划;三是按照执法计划开展了工贸行业安全生产监督管理工作;四是建立了工贸行业安全隐患排查治理台账;五是落实了风险研判和风险清单工作;六是与工贸行业重点监管企业签订了安全生产目标管理责任书;七是贯彻执行并转发和印发了有关本行业安全生产工作文件和会议精神;八是制定了重点企业安全监管方案并落实了监管责任;九是向事故调查组提交了安全工作履职报告。经调查发现,彭水自治县应急管理局及其有关工作人员已依法履行了法定职能职责。
(三)彭水自治县新田镇人民政府
作为事故企业属地监管单位,彭水自治县新田镇人民政府履行了以下职责:一是制定了2025年安全生产监督检查计划;二是印发了工贸安全监管专项工作方案;三是召开了安全生产工作例会进行了部署;四是开展了重点企业日常安全生产监管执法工作;五是建立了安全隐患排查治理台账;六是落实了风险研判和风险清单工作;七是与重点监管企业签订了安全生产目标管理责任书;八是贯彻执行了上级有关工贸行业安全生产工作文件和会议精神;九是建立了辖区工贸行业监管台账;十是制定了应急预案并组织了应急演练;十一是向事故调查组提交了安全工作履职报告。经调查发现,彭水自治县新田镇人民政府及其有关工作人员已依法履行了法定职能职责。
五、责任分析及处理建议
(一)建议免予行政处罚的个人
周宇(在事故中死亡)。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条:“从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定。鉴于周宇在此次事故中死亡,建议免予追究其责任。
(二)建议给予行政处罚的单位
彭水县茂田能源开发有限公司,作为彭水自治县茂田水泥厂所属企业,在此次事故中负有安全生产管理工作未落实的企业主体责任:一是未严格教育、督促烧成车间进煤巡检工和装载机司机严格执行岗位安全操作规程,导致上料作业中违反公司安全违章管理制度,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款:“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定。二是在上料口筛网正前方未设置醒目的安全警示标志标牌,导致未能对作业人员进行警示和提醒,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条:“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志”之规定。三是公司开展风险研判未将上料口存在的事故隐患识别纳入,也未采取有效技术和管理措施消除事故隐患,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”之规定。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项:“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门按照下列规定处以罚款:发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定,事故调查组建议由彭水自治县应急管理局对彭水县茂田能源开发有限公司依法实施行政罚款。
针对存在的问题和后续整改落实情况,事故调查组建议,由彭水自治县应急管理局对彭水县茂田能源开发有限公司存在的问题加以督促整改,并将整改落实情况及时报彭水自治县安全生产委员会办公室备案。
(三)建议给予行政处罚的个人
董希良,为彭水自治县茂田水泥厂生产总经理,受彭水县茂田能源开发有限公司法定代表人张红伟全权委托负责日常生产和安全工作的全面管理,为彭水县茂田能源开发有限公司彭水自治县茂田水泥厂实际主要负责人。其作为事故单位安全生产工作主要负责人,未认真督促、检查并及时发现和消除上料作业中存在的事故隐患,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项:“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”之规定。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项:“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定。事故调查组建议,由彭水自治县应急管理局对董希良依法实施行政处罚。
另根据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》(应急〔2019〕54号)有关工作要求,事故调查组进行全面详尽的调查和集体讨论,事故调查组成员一致认为董希良虽然存在违法行为,但无主观故意、社会面影响小,且本人积极配合事故调查,妥善处置善后,未发生次生事故,并积极赔付死者亲属。调查中未发现董希良违反《中华人民共和国刑法》关于生产安全犯罪的有关情形,建议不予追究董希良的刑事责任。
(四)其他处理建议
1. 李显合(装载机班组长)
其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条:“从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条:“生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任,不服从管理,违反安全生产规章制度或者操作规程的,由生产经营单位给予批评教育,依照有关规章制度给予处分;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任 ”之规定以及《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款:“【重大责任事故罪】在生产、作业中违反有关安全管理的规定,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的,处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的,处三年以上七年以下有期徒刑”之规定。事故调查组认为,李显合涉嫌触犯“重大责任事故罪”。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条第一款:“违法行为涉嫌犯罪的,行政机关应当及时将案件移送司法机关,依法追究刑事责任。对依法不需要追究刑事责任或者免予刑事处罚,但应当给予行政处罚的,司法机关应当及时将案件移送有关行政机关”之规定。事故调查组建议,将李显合涉嫌犯罪线索按照法定程序移送公安机关立案调查。
2. 彭水自治县经济信息委、彭水自治县应急管理局和彭水自治县新田镇人民政府,系此次事故企业的行业监管、专项监管和属地监管单位,事故调查组认为,上述三个单位已经按照法定职责履职尽责,此次事故发生的原因系事故企业安全生产管理制度落实不到位所导致。事故调查组建议,免予追究彭水自治县经济信息委、彭水自治县应急管理局和彭水自治县新田镇人民政府及其有关工作人员行政责任和纪律责任。
六、事故防范及整改措施建议
为深刻汲取本次事故教训,预防和避免类似事故再次发生,针对本次事故的特点,特提出以下防范措施建议:
(一)各县级有关行业监管部门:要深刻汲取此次事故的惨痛教训,针对本行业安全生产工作特点,制定行之有效的日常监管措施,督导重点监管企业抓好日常安全生产管理工作。尤其督促企业做好风险研判、事故隐患排查和岗位安全操作规程的落实,科学谋划和统筹好行政执法和服务企业,防范此类事故的再次发生。
(二)各乡镇人民政府(街道办事处):要针对本辖区事故风险重点监管对象,组织开展一次辖区安全生产隐患大排查,适时会同有关县级部门开展联合执法检查行动,常态化深入企业查找各类安全风险和事故隐患,做到安全生产违法行为发现一个、查处一家、震慑一片,倒逼生产经营单位切实做好安全生产工作。
(三)各县内重点生产经营单位:要以此次事故为鉴,严格执行国家法律法规、国标行标和企业内部安全生产有关要求,健全完善岗位安全操作规程,落实安全生产奖惩制度,层层压实安全生产工作责任,始终牢记安全就是企业的生命,安全生产就是企业最大的效益,真正做到企业安全生产主体责任的全面落实。
彭水县茂田能源开发有限公司“9.9”一般车辆伤害事故调查组
2025年12月4日